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Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.


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CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO 7 180x180 - Síndrome Hepatorrenal

Síndrome Hepatorrenal

A síndrome hepatorrenal (SHR) é a manifestação clínica da cirrose hepática de maior gravidade e mortalidade, com evolução imprevisível mesmo sob tratamento optimizado, o qual permite a sobrevida em apenas 10-50% dos casos. Também pode ocorrer em doença hepática crónica não cirrótica com hipertensão portal e insuficiência hepática ou ainda em falência hepática aguda.
Ocorre habitualmente em contexto de ascite refractária, com natriurese <10 mEq/dia, com hiponatremia de diluição <133 mEq/L e sem resposta diurética após sobrecarga hídrica; associa-se a alteração hemodinâmica avançada da cirrose, com hipotensão arterial persistente. Pode estabelecer-se de modo fortuito ou após factor precipitante como a peritonite bacteriana espontânea, paracentese terapêutica de grande volume sem reposição da volemia ou tratamento intempestivo com diuréticos. Constitui uma indicação formal para transplante hepático emergente, já que a falência renal é funcional e recupera rapidamente após o enxerto de fígado; no entanto, na maioria dos casos, a rápida degradação hemodinâmica, metabólica e imunológica acarreta uma evolução para complicações sépticas e/ou falência múltipla de órgãos, que impedem o acesso ao transplante. Define-se como uma forma de insuficiência renal em doentes com doença hepática aguda ou crónica, na ausência de qualquer causa de patologia renal; é reversível após terapêutica ou transplante hepático e não deixa lesões sequelares. O diagnóstico só pode ser estabelecido após exclusão de outras causas de falência renal como hipovolemia, sépsis, tratamento recente por fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINEs), glomerulonefrite, pielonefrite. Pode-se apresentar como doença renal súbita, com oligúria, creatinina superior a 1,5 mg/dl e clearance de creatinina inferior a 20 ml/minuto, com desfecho fatal em 1-3 semanas (SHR tipo 1) ou como deterioração gradual da função renal, com flutuações, prolongando-se semanas a meses, com redução da sobrevida para 40% ao fim do 1.° ano (SHR tipo 2).

Equipe-Cirurgia-Geral

Cirurgia na Insuficiência Renal

A doença renal crónica é um factor de risco importante no peri-operatório para complicações cardiovasculares e para lesão renal aguda.
No doente com doença renal crónica que não faz diálise, é particularmente importante a manutenção da volemia e da pressão arterial, prevenindo a redução da perfusão renal, evitando os nefrotóxicos, principalmente, neste contexto, os anti-inflamatórios e os aminoglicósidos. A prevenção de acidose e hipercaliemia não é em geral problemática.
No doente em terapêutica dialítica, deve ser feita uma gestão muito cerimoniosa do volume a administrar, que deverá ser apenas o indispensável para assegurar a estabilidade hemodinâmica, deve ser poupado o membro do acesso vascular, impedindo punções, garrotagem e posicionamento incorrecto, deve ser planeado em conjunto com o nefrologista a data da primeira diálise pós-operatória, a anticoagulação nesse tratamento e a gestão de volume infundido.
Em todos os doentes insuficientes renais, prestar particular atenção ao controlo da coagulação, usando se necessário 10U de crioprecipitado e.v. em 30 minutos, e/ou desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg e.v. ou sublingual nos casos de maior risco hemorrágico.


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10971494 las celulas de fondo 180x180 - Depleção da Volemia/Espaço Extracelular

Depleção da Volemia/Espaço Extracelular

O diagnóstico clínico pode ser complexo e muitas vezes cometemos erros grosseiros. A hipovolemia é suspeitada por uma jugular externa visível que esvazia rapidamente com o leito inclinado a 30°, depois de a termos feito encher por compressão digital e retirada do dedo da jugular externa logo acima da clavícula, e pela presença de hipotensão postural. Pode haver hipovolemia no doente com edemas (acontece em doentes com cirrose, síndrome nefrótica ou até insuficiência cardíaca tratados com diuréticos), o turgor cutâneo é um mau parâmetro clínico para avaliar hidratação.
O diagnóstico é confirmado por uma pressão venosa central baixa, ou, no doente com a encia ventricular esquerda, pode ser necessário obter uma pressão encravada da artéria pulmonar, um rácio ureia/creatinina no soro elevado (>30) ou um Na urinário <20 mEq/L. A melhor forma de apreciarmos as variações de volume diárias é a pesagem do doente, pois os balanços hídricos mais rigorosos falham na imprevisibilidade das várias perdas ou ganhos insensíveis. A depleção de volume do extracelular reflete sempre uma perda de Na corporal. As perdas podem ser: - Renais - principalmente a utilização de diuréticos. - Digestivas – vómitos, diarreia, aspiração gástrica, fístulas. - Cutâneas - excesso de sudação, queimaduras. - Acumulação em terceiro espaço (pancreatite, peritonites, obstrução intestinal). - Hemorragias.

829510 180x180 - Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

Parâmetros de prescrição de uma sessão de hemodiálise

– Número de horas e modelo do dialisador (área e membrana).
– Número de sessões /semana – geralmente são prescritas três sessões semanais. No entanto, em casos de doentes com ganhos de peso excessivos entre as diálises e em doentes com função cardíaca comprometida, que poderão não tolerar a sobrecarga de volume naquele intervalo, pode ser aconselhável prescrever quatro sessões ou mesmo mais.
– Dialisante – o dialisante tem uma composição electrolítica semelhante à do plasma, mas pode ser modificada se necessário. A concentração de potássio é geralmente de 2 mEq/L para permitir corrigir a hipercaliemia com que os doentes chegam a diálise.
– Peso seco – o chamado “peso seco” é um valor abstrato, acertado por tentativa e erro, correspondendo ao peso mínimo no final da diálise, bem tolerado, sem hipotensão-cãibras, ou sinais de hipoperfusão regional, isto é, o peso que o doente deve atinge ao terminar a sessão de diálise, após ultrafiltração do que se pensou ser o seu excesso de volume acumulado em balanço hídrico positivo no intervalo entre diálises.
O objetivo é obter a volemia ideal; atenção que esta pode estar baixa ainda que o doente tenha edemas (disproteinemias, aumento da permeabilidade capilar…) ou hipertensão, ou elevada no doente com hipotensão.
Ao pretender mudar a prescrição do peso seco, devemos fazê-lo variar 500 a 1000 g de cada vez e verificar o resultado clínico.
No doente com tensões arteriais lábeis, com dificuldade em atingir o que pensamos ser o seu peso seco, prolongar o tempo de diálise ou fazer uma diálise extra nessa semana. Uma ultrafiltração exercida de forma mais suave ajuda a baixar mais o peso com melhor tolerância.
– Anticoagulação – a anticoagulação destina-se a prevenir a coagulação do sangue no circuito extracorporal. Utiliza-se habitualmente a heparina, que geralmente é administrada por infusão contínua (cerca de 10U/kg/hora) após a administração inicial de uma dose de “carga” (40 a 50U/kg). Nos doentes com risco hemorrágico aumentado, podemos reduzir a dose de anticoagulação recorrendo a lavagens periódicas do circuito com bolus de 150cc de soro, associado a um aumento do débito de sangue no circuito, ou em casos mais delicados, recorrer a outros anticoagulantes como o citrato ou a hirudina de recombinação genética.
– Velocidade da bomba de sangue – o débito sanguíneo é regulado pela velocidade da bomba de sangue e está limitado pela qualidade do acesso vascular. Quanto maior for esse débito, mais eficaz é a diálise e menor a probabilidade de coagulação do sistema extracorporal. Habitualmente prescrevem-se débitos entre 300 e 450 ml/min.


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doe sangue jundiai 02 180x180 - Gestão das Transfusões

Gestão das Transfusões

Uma hemoglobina <7 g/dl requer transfusão de sangue e optimização da volemia, se >10 g/dl, nunca requer transfusões. Devemos esperar a subida de 1 g/dl por cada unidade de concentrado eritrocitário. Valores de hemoglobina entre os 7 e 10 g/dl são controversos, em doentes idosos, com clínica de insuficiência coronária, insuficiência vascular cerebral, ou hipóxicos, devemos corrigir a hemoglobina para valores de 9 g/dl, mantendo sempre o que julgamos ser um volume intravascular óptimo.


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hospitalhac3a7os doac3a7c3a3odesangue 180x180 - Concentrados Eritrocitários (CE) Desleucocitados

Concentrados Eritrocitários (CE) Desleucocitados

Cada unidade de CE contém 45 g de hemoglobina e um hematócrito de 0,65 a 0,75; aumenta em média cerca de 1 g/dl a hemoglobina em doentes adultos normovolémicos.
— Indicações na anemia aguda:
• Manter a volemia a 100% com cristalóides ou colóides.
• Transfusão de concentrado eritrocitário se:
– Hb <7 g/dl em doentes sem patologia prévia. - Hb <8 g/dl em doente com hemorragia incontrolada ou dificuldade de adaptação à anemia (diabetes, com mais de 65 anos, doença vascular, respiratória). - Hb <9 g/dl em doente com antecedentes de insuficiência cardíaca ou coronária. • Repor os factores de coagulação de acordo com o estudo de coagulação (a partir de perdas sanguíneas de 100% da volemia). — Anemia pré, per e pós-operatória - indicações para uso de CE (em geral os mesmos critérios de anemia aguda): • Doente sem descompensação cardiopulmonar: se Hb <7 g/dl. • Doente com antecedentes cardiopulmonares: se Hb <8 g/dl. • Doente com descompensação cardiopulmonar: se Hb <9 g/dl. — Anemia crónica: • Tratamento causal: ferro, vitamina BI2, ácido fólico, etc. • Transfusão de CE de acordo com sintomatologia (astenia, taquicardia, taquipneia) e valor de Hb: - <5 g/dl - transfusão. - 5-9 g/dl - decisão clínica. - >10 g/dl – quase nunca.
Anemia em hemopatias malignas e neoplasias – tentar manter os níveis de Hb entre 8-9 g/dl.

raloxifeno-oral

Paracenteses Evacuadoras de Grande Volume Sob Expansão da Volemia II

Os expansores de volemia sintéticos devem ser usados apenas em paracenteses inferiores a 5 L na dose de 8 g de Dextrano 70 por cada litro removido ou de 150 ml de Hemacell por cada litro de líquido ascítico removido.
A experiência clínica tem confirmado a eficiência e segurança desta alternativa. Tem vantagens relativamente à terapêutica diurética prolongada na ascite volumosa, com menor duração de internamento, menor incidência de insuficiência renal aguda, encefalopatia porto-sistémica e hiponatremia de diluição, mas sem melhoria da probabilidade de sobrevida e de reinternamento.
A indicação deve ser ponderada em cada episódio de ascite refractária, para descartar as contra-indicações para a paracentese evacuadora: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crónica, hemorragia digestiva recente, encefalopatia porto-sistémica, peritonite bacteriana espontânea ou sépsis e coagulopatia severa.
Após a paracentese inicial, que deverá ser total para minimizar os riscos de contaminação séptica devida à punção, poderá ser necessário repetir o procedimento 2 a 3 dias depois, por recidiva rápida da ascite nos casos com edema periférico acentuado, devido a deslocação do fluido do espaço intersticial para a cavidade abdominal. Antes da alta, deve ser ensaiada e optimizada a terapêutica diurética, essencial para compensar a retenção hidrossalina e evitar a recidiva rápida da ascite volumosa.

Ultimos avances en medicina 3 180x180 - Tratamento III (Ascite)

Tratamento III (Ascite)

Observam-se outros efeitos adversos sem risco significativo mas incómodos para os doentes, como a ginecomastia devida ao efeito anti-androgénico da espironolactona; em alternativa pode-se recorrer ao diurético amiloride, que tem eficácia limitada. Também são frequentes as cãibras musculares, atribuíveis à redução da volemia eficaz, e por isso, reversíveis com a suspensão da furosemida; por vezes são controladas com reposição de magnésio, por via oral ou e.v., consoante a intensidade dos espasmos musculares; quando refractárias e/ou incapacitantes, pode ser tentada a infusão e.v. de albumina, uma sessão semanal, para reduzir a frequência e intensidade das cãibras.


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a12 180x180 - Ressuscitação Hemodinâmica

Ressuscitação Hemodinâmica

A ressuscitação hemodinâmica tem como alvos:
—> Manter uma pressão arterial média >65 mmHg ou a sistólica >90 mmHg, que no doente instável deve ser medida continuamente por cateter intra-arterial. A hipotensão na sépsis deve-se a perda de volume plasmático para o espaço intersticial, por aumento de permeabilidade capilar; diminuição do tónus vascular com vasodilatação generalizada, determinada por mediadores inflamatórios libertados na sépsis como o óxido nítrico e diminuição do inotropismo miocárdico.
—> Restaurar a volemia, sempre diminuída nestes doentes, avaliada grosseiramente pela PVC (pressão venosa central), que manteremos entre 8 a 12 cmH20, ou nos doentes mais instáveis pela pressão encravada da artéria pulmonar. A utilização de cateteres de artéria pulmonar tem sido rodeada de grande controvérsia por não se ter provado vantagem no prognóstico vital destes doentes, em parte relacionado com o mau uso dado à informação que nos fornece. O seu uso não é recomendado neste momento.
—» Suporte da disfunção miocárdica, sempre presente na sépsis grave. O índex cardíaco pode ser indiretamente representado pela saturação de oxigénio do sangue venoso central (Scv02), colhido do ramo distai do cateter central, que tentaremos manter >70%. Esta monitorização é importante, pois a maioria das medidas que utilizamos para otimizar a Pa02 prejudica o débito cardíaco e consequentemente a entrega periférica de oxigénio (D02). Cada vez mais utilizamos na UCI a monitorização contínua do débito cardíaco, usando diferentes tecnologias, muito útil para nos indicar a resposta imediata a administrações de volume.
—> Otimizar a perfusão e entrega de oxigénio à periferia, avaliada à cabeceira pela temperatura cutânea, estado de consciência, débito urinário horário, acidose láctica e, se disponível na unidade, o pHi ou a PC02i (pressão parcial de dióxido de carbono) gástrica intramucosa por tonometria.
As terapêuticas disponíveis para alcançar estes objetivos incluem soros e.v., concentrado eritrocitário e agentes vasoactivos, dependendo a sua escolha da volemia, função miocárdica e gravidade do choque.
A administração de soros e.v. na fase de ressuscitação deve ser feita repetidamente, cada 30 minutos, e em bolus de 250 a 500 ml, infundidos rapidamente em 15 a 20 minutos (fluid challenges), com reavaliação, após cada bolus, dos parâmetros eleitos de entre a PVC, tensão arterial, débito cardíaco, ScvC>2, diurese, melhoria do estado de consciência baixa do lactato, ou melhoria da perfusão cutânea e assegurando a ausência de edema pulmonar pelos mesmos parâmetros hemodinâmicos, pela SaC>2 e, em caso de dúvida, pela repetição de radiografia de tórax.
Não é raro a ressuscitação de um doente em choque séptico consumir nas primeiras 24 horas até 6 L de soros. A nossa prescrição deve ser equilibrada, pois se por um lado um aporte mais generoso de volume pode otimizar o débito cardíaco e a perfusão de órgãos nobres, por outro a inevitável transudação de parte deste volume para o espaço intersticial vai prejudicar no pulmão a oxigenação e agravar o quadro de eventual ARDS (síndrome de dificuldade respiratória do adulto). A escolha entre cristalóides ou colóides é indiferente em termos de eficácia ou segurança; os colóides para igual volume expandem mais rapidamente o espaço intravascular, são, no entanto, mais dispendiosos, podendo ter interferência variável na coagulação e função renal.
O benefício de maximizar a entrega de oxigénio e o seu consumo (DO2 e VO2), mesmo nos doentes com acidose láctica ou Scv02 <70 mmHg é muito controversa. Parece ser vantajosa numa fase inicial, ainda no serviço de urgência, como ficou comprovado pelos estudo de Emanuel Rivers com a chamada early goal directed therapy - EGDT, mas a vantagem desaparece e podemos colher efeitos adversos numa fase mais tardia da sépsis, já na UCI. Esta estratégia vocacionada para o reconhecimento e intervenção rápida no choque e na sépsis precoce reduziu a mortalidade de 46 para 30% e todos os scores de gravidade dos doentes à entrada na UCI. A maximização da entrega de oxigénio depende da otimização do débito cardíaco e do hematócrito. Todavia, mais recentemente levantaram-se algumas dúvidas sobre os benefícios de elevar a hemoglobina acima dos 7 g/dl com transfusões de sangue, que influenciam negativamente o prognóstico da sépsis instalada, com a possível exceção dos doentes com doença isquémica coronária sintomática, que podem beneficiar de valores mais elevados. De novo, é possível que o hematócrito ideal seja um, mais elevado, na fase inicial de ressuscitação na sépsis e se colham efeitos adversos de transfundir o doente em fases mais tardias, após as 24 horas. Os doentes que atingiram já os nossos valores alvo de preenchimento intravascular (PVC >12 cmH20, pressão encravada da artéria pulmonar >18 mmHg, com ou sem pioria da Sa02 por edema pulmonar) e que continuam hipotensos ou com evidência de má perfusão orgânica têm provavelmente vasodilatação excessiva e requerem a administração de vasopressores.
Não há prova científica da vantagem de uns em relação a outros nos resultados terapêuticos em humanos, a nossa preferência recai atualmente sobre a noradrenalina contínua em doses de 0,25 a 1 mg/kg por minuto, um vasoconstritor com ação alfa-mimética muito eficaz, com vantagem aparente sobre a dopamina ou adrenalina na melhoria do DO2 e da perfusão esplâncnica. A associação da dobutamina à perfusão de noradrenalina em doses de 0,5 a 25 mg/kg por minuto é a nossa 2.a escolha, melhora a função miocárdica, sempre comprometida nas formas graves, e consequentemente a entrega de oxigénio periférica, protege sinergicamente com a noradrenalina a perfusão do aparelho digestivo e rim. A sua ação vasodilatadora periférica pode baixar a pressão arterial nos doentes com a volemia ainda baixa, é a mais disritmizante de todas as drogas vasoactivas citadas.
Em doentes com choque refratário apesar da infusão de catecolaminas, a vasopressina, na dose de 0,02 a 0,04 U/minuto durante 16 a 24 horas, pode ser benéfica em doentes individuais, não tendo, no entanto, demonstrado benefício em estudos controlados. Nesta dose, a vasopressina contrai a circulação esplâncnica, com vasodilatação coronária e pulmonar, a função renal melhora por vasoconstrição seletiva da arteríola eferente, o que aumenta a pressão de filtração glomerular.
Em fases mais tardias de reanimação de volume, após as 24 horas iniciais, uma estratégia mais conservadora de administração de volume, mantendo, se possível, PVC <5 mmHg, teria vantagens na falência respiratória, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e, nos doentes pós-trauma, ou após cirurgia abdominal, reduzindo a pressão intra-abdominal, um fator de gravamento da MODS. Esta estratégia conservadora não produz agravamento da função renal ou aumento das necessidades de diálise.