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Técnicas cirúrgicas (Fibrilhação Auricular)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é usualmente abordada por esternotomia mediana ou, nalguns casos, por toracotomia direita. Após avaliação anatómica e funcional da válvula, as comissuras são incisadas até cerca de 3 mm do anel valvular. Se o aparelho subvalvular se acha envolvido, as cordas fundidas são então fenestradas e os músculos papilares são divididos longitudinalmente com vista a uma maior aberturado orifício valvular. Se se perdeu a forma reniforme, normal, do anel valvular e sobretudo se em presença de insuficiência mitral, é de considerar uma plastia do anel valvular, por exemplo, pela implantação de um anel de Carpentier.
A medição do gradiente diastólico tiansmitral e a ecocardiografia transesofágica devem avaliar o procedimento no final da cirurgia.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas; deve contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular, para melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular.
Com frequência, à estenose ou à doença mitral está associada a doença da válvula aórtica e neste caso, a válvula deverá ser reparada ou, mais usualmente, substituída no mesmo tempo cirúrgico.
A insuficiência tricúspide, comummente associada à EM, deve ser reparada por anuloplastia com anel de Carpentier, tendente a remodelar a forma e a reduzir o diâmetro do anel tricúspide dilatado (à custa da plicatura do folheto posterior da válvula). Este procedimento deverá ser associado sempre que exista insuficiência tricúspide significativa e muito em especial se existir HTP. A intervenção sobre a válvula tricúspide, pela aplicação de um anel protésico ou, mais raramente, pela realização de uma anuloplastia DeVega modificada deverá ser feita sempre que o anel valvular se encontre dilatado para valores superiores a 20 mm/m2 (tipicamente, anéis tricúspides >34 mm), pois nestes casos, e com frequência, a dilatação do anel e o aumento do ventrículo direito progredirão, acabando por ditar a reoperação, após uma cirurgia mitral bem sucedida.
Uma percentagem significativa de doentes valvulares, em especial mitrais, apresenta FA. O surgimento de FA representa um marco na evolução da doença com maior deterioração funcional e risco de embolias (5% ao ano), pelo que a FA deve hoje ser considerada para tratamento concomitante com a cirurgia valvular, agora que existem técnicas cirúrgicas com eficácia de 80%.
A FA é classificada em dois grandes grupos:
FA intermitente – se a arritmia é autolimitada (FA paroxística), ou se reverte com medicação ou conversão elétrica (FA persistente).
FA permanente – se a arritmia se tornou irreversível com medicação ou a desfibrilhação elétrica.
A FA intermitente Pode ser abordada com a aplicação de energia (radiofrequência, ultrassom ou frio) ao redor da desembocadura das veias pulmonares, que se sabe, hoje, serem locais de reentrada para a arritmia. As taxas de cura são neste caso cerca de 80% se as dimensões das aurículas se acharem ainda reduzidas.
A FA permanente deve ser abordada pela aplicação de energia não só de modo a isolar as veias pulmonares, mas interrompendo outras linhas nas aurículas esquerda e direita, nomeadamente, a base dos apêndices auriculares e completando assim um conjunto de incisões introduzidas por James Cox na operação que descreveu no início dos anos 90 – operação de Maze (MAZE quer dizer “labirinto” e era isso que esta cirurgia realizava na aurícula com diversas linhas de ablação cirúrgica de modo a impedir a reentrada de estímulos elétricos).
A taxa de sucesso destas intervenções mede-se pela manutenção do ritmo sinusal, pela manutenção da função de transporte da aurícula esquerda e pela ausência de necessidade de hipocoagulação – objetivos que se avaliam aos 6 meses e com taxas de sucesso que se podem esperar entre os 60 e 80% dos casos, dependendo de fatores como as dimensões da aurícula esquerda e a duração da arritmia, mas que parecem depender menos do tipo de energia utilizada.
Por este motivo, os doentes com FA, hoje submetidos a cirurgia valvular, devem ser submetidos também e no mesmo tempo a ablação da fibrilhação auricular. Além disso, em todos os casos, o apêndice auricular esquerdo, fonte identificada de trombos e embolização, deverá ser excluído.

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