SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

A ultrafiltração contínua lenta é um método puramente convectivo. Como está implícito, existe uma ultrafiltração lenta (aproximadamente 100 ml/hora ou 2,4 IL/dia) que permite equilibrar os aportes sob a forma de alimentação ou fármacos. Não exige solução de reposição. É uma técnica que pode ser AV ou VV.

Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo

Técnicas Específicas de Tratamento Depurativo Contínuo
Tal como apresentado, existem várias técnicas contínuas usadas no tratamento da IRA. Usam os mesmos princípios físicos da HDI para conseguir a remoção de fluidos e solutos, mas são operacionalmente diferentes. As suas características fundamentais são:
—> Fluxo sanguíneo (Qb) baixo (100 a 200 ml/minuto).
—> Fluxo de dialisante baixo (1 a 2 L/hora).
—> Saturação completa da solução dialisante limitando a depuração por difusão.
—> A ultrafiltração contínua resulta em perdas significativas de água plasmática que deve ser reposta – solução de reposição.
—> O balanço hídrico é conseguido variando a taxa de administração do fluido de reposição.
—> O tempo não é um fator limitativo na remoção de fluidos e solutos dado que o procedimento se prolonga por mais de 24 horas ao contrário do que acontece com a HDI.

Dose de Diálise

A dose ótima de diálise em doentes com IRA não é conhecida. Doses mais altas de diálise têm sido suportadas por alguns estudos prospetivos que demonstram uma maior sobrevivência dos doentes expostos a técnicas depurativas mais intensivas e/ou frequentes. Todavia, mais recentemente, um estudo multicêntrico, prospetivo, aleatório, de boa qualidade veio pôr em causa a visão intuitiva que mais diálise constitui um fator de vantagem. É, no presente, difícil definir a dose ideal de diálise fornecida aos doentes críticos com IRA.
Todavia, parece lógico que o tratamento da IRA através de qualquer um dos métodos contínuos disponíveis consiga controlar a retenção azotada definida corno as concentrações plasmáticas de ureia e creatinina, aproximando-as do normal, a acidose metabólica urémica, os distúrbios eletrolíticos e permita um controlo do volume intra e extravascular.

Anticoagulação

-> Heparina – é a forma de anticoagulação mais frequentemente usada na prática clínica. São administradas 1000 a 2000 U de heparina no início do tratamento à qual se seguem 300 a 500 unidades por hora infundidas continuamente no sistema extracorporal antes do hemofiltro. O controlo da anticoagulação é feito através da determinação regular do aPTT, apontando-se para que seja uma a duas vezes superior ao tempo controlo. A anticoagulação com heparina tem de ser interrompida em caso de hemorragia ativa ou por trombocitopenia induzida.
-Citrato – a anticoagulação regional (do sangue durante a sua passagem através do circuito extracorporal) com citrato tem sido amplamente usada como alternativa à anticoagulação com heparina. Nesta modalidade, o citrato de sódio é infundido na linha arterial (pré-hemofiltro) quelando o cálcio e inibindo desta forma a coagulação do sangue e a ativação plaquetária. A vida média do complexo cálcio/citrato é muito curta permitindo uma anticoagulação com poucos efeitos sistémicos.
Quando se usa anticoagulação com citrato, as soluções de reposição e dialisante não podem conter cálcio. O cálcio é reinfundido na linha venosa (pós-hemofiltro), restabelecendo a concentração plasmática de cálcio e fazendo regressar a cascata da coagulação ao normal.
A dose de citrato necessária é diretamente proporcional ao fluxo de sangue. O ritmo de infusão do citrato faz-se determinando a concentração plasmática de cálcio depois do hemofiltro – entre 0,5 e 0,7 mEq/L – subindo-o se a concentração de cálcio for superior a 0,7 mEq/L e reduzindo-o se for inferior a 0,5 mEq/L.
A metabolização do citrato pode estar prejudicada por deficiente metabolização celular, como pode acontecer em doentes com insuficiência hepática ou quando existe hipoperfusão muscular ou, ainda, quando a carga de citrato infundida é grande como é o caso nas técnicas depurativas puramente convectivas. Nestas, a infusão de citrato não é compensada pela sua remoção por difusão como acontece, por exemplo, na HDFVVC.
A monitorização clínica deste facto faz-se através da determinação periódica da relação cálcio total/cálcio ionizado. Se superior a 2,5 indicia a acumulação de complexo cálcio/citrato na circulação sistémica.
A conjugação de anticoagulação com citrato e o uso de soluções contendo tampão (bicarbonato ou lactato) podem levar ao desenvolvimento de alcalose metabólica. Nestas circunstâncias podem ter que ser usadas soluções livres de tampão.

HDFVVC (Hemodialfiltração Venovenosa Contínua)

Talvez corresponda à técnica mais frequentemente executada desde a, introdução dos novos sistemas acima descritos. E um método depurativo simultaneamente difuso e convectivo. O fluxo de sangue através do circuito extracorporal é regulado por uma bomba, permitindo um desenho VV.
Uma bomba gera pressão transmembranária variável que origina um ultrafiltrado importante. Este é parcialmente substituído por uma solução de reposição cujo débito depende dos objetivos clínicos. Ao mesmo tempo, outra bomba regula a passagem de solução de diálise, contracorrente, através do dialisador. Dadas as condições técnicas, a concentração de solutos à saída do dialisador é igual à concentração dos solutos no plasma à entrada no dialisador e assim a depuração plasmática obtida é igual ao fluxo do efluente.
Nesta técnica a variação relativa do fluxo da solução dialisante e de reposição permite obter depurações médias de ureia de 30 ml/minuto.
A solução de reposição pode ser administrada quer em pré-diluição, quer em pós-diluição Na primeira situação a solução de reposição é infundida no circuito extracorporal antes do sangue entrar no hemofiltro. O sangue é diluído tornando-o menos viscoso e diminuindo a probabilidade de coagulação do hemofiltro. A desvantagem da pré-diluição reside na diminuição da eficácia da depuração de produtos tóxicos, dado que o ultrafiltrado é gerado de uma mistura do sangue com a solução de reposição. A pós-diluição é o método standard. A infusão da solução de reposição é feita depois do filtro. Para taxas de ultrafiltração elevadas (fracção de filtração – FF), o sangue no interior das fibras capilares do hemofiltro fica progressivamente mais concentrado. Este fenómeno aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo a uma progressiva dificuldade em ultrafiltrar e finalmente a uma diminuição da vida do hemofiltro por coagulação. Estudos demonstraram que FF >20% contribuem para uma diminuição da vida útil do hemofiltro e a sua performance. Para FF elevadas, deve-se aumentar o Qb ou utilizar a pré-diluição, especialmente em técnicas convectivas puras nas quais a clarificação plasmática depende da ultrafiltração.
A técnica a escolher depende das taxas de ultrafiltração que se pretendem, por um lado, e do hematócrito do doente pelo outro. Hematócritos mais altos amplificam o problema ao tornar o sangue no interior dos capilares do hemofiltro mais concentrado em elementos celulares.

HDVVC (Hemodiálise Venovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho VV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.

HVVC (Hemofiltração Venovenosa Contínua)

É uma técnica convectiva VV. O plasma é filtrado através de uma pressão transmembranária entre o compartimento sanguíneo e o compartimento do ultratfiltrado. O ultrafiltrado é substituído por uma solução de reposição equilibrada infundida no circuito extracorporal antes ou depois do hemofiltro (pré-diluição vs pós-diluição).

Bombas

À medida que as técnicas contínuas de depuração renal foram evoluindo, sentiu-se a necessidade de um maior e mais preciso controlo sobre variáveis chave que influenciam o sucesso e a qualidade da terapêutica: fluxo do sangue no circuito extracorporal, fluxo da solução dialisante, ultrafiltração, solução de reposição, anticoagulação. Tal era possível utilizando bombas. As primeiras bombas a serem acopladas atos circuitos extracorporais, progressivamente mais complexos, eram bombas de administração de fluidos e.v. Estas tinham diversas limitações, designadamente a impossibilidade de excederem fluxos máximos pré-estabelecidos e de não terem sido desenhadas para i aquele objetivo.
Nos últimos anos foram desenvolvidos novos sistemas que integram coordenadamente várias bombas que controlam os fluxos dos diferentes fluidos (bomba de sangue, bomba para a solução dialisante, bomba de controlo da ultrafiltração, bomba da solução de reposição, bomba de heparina, bomba para infusão do citrato). Uma situação de alarme numa das bombas resulta na paragem simultânea das outras bombas, reduzindo o potencial de problemas no circuito extracorporal. No mercado nacional estão disponíveis dois sistemas representados pela Fresenius (Multifiltrate) e pela Gambro (Prisrrna e Prismaflex).
Estes sistemas, para além de poderem efetuar todas as técnicas depurativas contínuas, têm ainda a potencialidade de efetuarem plasmaferese. Obviamente que estas novas tecnologias têm custos económicos acrescentados que podem pôr em causa a sua adoção. Representam, no entanto, o paradigma moderno do tratamento daa IRA através de técnicas depurativas contínuas.
Fruto desta facilidade, as técnicas AV têm perdido a sua importância, tendo sido progressivamente substituídas pelas técnicas VV.

HDFAVC (Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua)

Técnica mista na qual a depuração de solutos é, numa parte mais ou menos importante, conseguida através de convecção. Exige um dispositivo mais complexo em que é necessário o controlo da ultrafiltração através de uma bomba ao mesmo tempo que existe passagem de solução dialisante através do dialisador. Novamente trata-se de uma técnica AV em que a sofisticação da depuração e da ultrafiltração não são compensadas pelo Qb irregular e imprevisível.

HDAVC (Hemodiálise Arteriovenosa Contínua)

É uma técnica difusiva. O circuito extracorporal adotado tem um desenho AV. A depuração depende do fluxo de dialisante através do dialisador. Coexiste uma ultrafiltração modesta que permite equilibrar o balanço hídrico diário.