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Terapêutica (Litíase das Vias Biliares)

Nos doentes colecistectomizados, a CPRE com EEB (esfincterotomia endoscópica biliar) é a terapêutica indicada na litíase da VBP, excepto nas limitações anatómicas da CPRE.
Nos doentes com LV e suspeita de litíase da VBP o problema é o diagnóstico de litíase da VBP.
Quando o risco de litíase da VBP é elevado, a CPRE é a 1.ª escolha como nos casos de colangite, icterícia colestática, pancreatite aguda biliar, colestase com dilatação das vias biliares na ultra-sonografia abdominal e nos casos de elevado risco cirúrgico.
Quando o risco de litíase da VBP é moderado (ultra-sonografia abdominal e bioquímica hepática), o estudo deverá iniciar-se por colangiografia por ressonância magnética (CRM) ou EUS. Se for confirmada litíase da VBP, tem indicação para CPRE-EEB pré-operatória.
Doentes de baixo risco de litíase da VBP, sem colestase bioquímica sem vias biliares dilatadas (ultra-sonografia) têm indicação apenas para colecistectomia, excepto se o doente teve episódios anteriores suspeitos de litíase da VBP/migração litiásica. Nestes casos deverá ser efectuada colangiografia por ressonância magnética. A taxa de sucesso da CPRE-EEB na litíase da VBP é cerca de 95%. As principais dificuldades técnicas da CPRE são: cálculos grandes (>15 mm); múltiplos, impactados, cálculos a montante de estenose da VBP, litíase intra-hepática, condições anatómicas difíceis como alguns casos de papila intradiverticular, Bilroth II, duodenotomia cirúrgica.
Nos cálculos grandes ou a montante de estenose da VBP utilizam-se durante a CPRE técnicas adjuvantes como a litotrícia intracorporal (mecânica, electro-hidráulica e dye laser) ou a litotrícia extracorporal, tendo sido colocado um dreno nasobiliar previamente durante a CPRE.
No caso de estenose associada é necessário uma dilatação da estenose e em seguida a litotrícia. Após a litotrícia, os fragmentos são removidos mais facilmente. Na nossa experiência a litotrícia mecânica resolve cerca de 97% dos cálculos difíceis.
Nos casos em que não é possível remover os cálculos na sua totalidade ou quando existe um cálculo impactado, deve ser colocado um dreno nasobiliar ou uma prótese biliar temporária, com o objectivo de melhorar as condições clínicas do doente e posteriormente ser efectuada nova tentativa de CPRE para limpar as vias biliares ou ser submetido a cirurgia. As principais complicações precoces da CPRE-EEB são a hemorragia (1 a 3%), pancreatite aguda (1 a 4%), perfuração retroperitoneal (rara, <0,5%), colangite (<1%) e colecistite aguda (rara, <0,5%). A colangite e a colecistite podem surgir quando a drenagem biliar é incompleta e pode ser evitada se for colocada temporariamente uma prótese ou dreno nasobiliar. Outras complicações (raras) são o íleo biliar (cálculos grandes), enfisema subcutâneo, pneumomediastino, abcesso hepático.

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