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O sucesso do tratamento da leishmaniose visceral depende de vários factores, incluindo a função imunitária e o desenvolvimento de resistência, que pode ser a causa de falência num número significativo de doentes. Estão disponíveis vários fármacos para o tratamento da leishmaniose visceral, que incluem os derivados antimoniais (dos quais apenas o antimoniato de meglumina está disponível em Portugal, na apresentação destinada à Medicina Veterinária), a anfotericina B (convencional ou lipossómica) e a pentamidina.
Recentemente, a miltefosina, um análogo da fosfocolina, foi avaliada em estudos alargados na população indiana imunocompetente, demonstrando uma eficácia considerável e permitindo o tratamento por via oral. No entanto, são raros os estudos que avaliaram a eficácia destas intervenções na população infectada por VIH. Numa avaliação comparativa entre a anfotericina B convencional e o antimoniato de meglumina em doentes VIH+, não foi encontrada diferença significativa nas taxas de sucesso (aspirado medular negativo 1 mês após o tratamento, com 66% para o antimoniato e 62% para a anfotericina) nem nas taxas globais de reacções adversas, embora com perfis diferentes (14% de cardiotoxicidade para o antimoniato e 36% de nefrotoxicidade para a anfotericina, embora o antimoniato se tivesse associado à ocorrência de pancreatite em 30% de doentes, com nenhum caso registado para anfotericina B). Um estudo comparando o antimoniato com uma formulação lipídica de anfotericina (ABLO em doentes com infecção por VIH mostrou taxas de sucesso semelhantes (mesmos critérios do estudo anterior, com 43% para ABLC 5 mg/kg/dia e 37% para o antimoniato de meglumina), embora com toxicidade significativamente maior para o antimoniato.
Os resultados de estudos em utilização compassiva com a miltefosina em seropositivos para o VIH demonstraram taxas de sucesso semelhantes às descritas para os restantes fármacos utilizados nesta população |55′. Em doentes imunocompetentes, a anfotericina B lipossómica demonstrou taxas de eficácia razoáveis (>90%), com boa tolerância.
Considerando que o tratamento da leishmaniose visceral no contexto da infecção por VIH necessita, ainda, de avaliação adequada através de estudos mais alargados, os perfis de eficácia e segurança dos fármacos disponíveis e a escassa evidência nesta população levam-nos a formular as seguintes sugestões para a abordagem terapêutica nesta população:
– Esquema preferencial – anfotericina B lipossómica, e.v., na dose de 4 mg/kg/dia nos dias 1-5 e nos dias 10, 17, 24, 31 e 38. A monitorização de reacções adversas, designadamente de nefrotoxocidade e hipocaliemia, deve ser feita regularmente.
– Esquemas alternativos – em doentes sem resposta à anfotericina B lipossómica, pode considerar-se:
• Antimoniato de meglumina 20 mg/kg/dia de antimónio, i.m. ou e.v., durante 28 dias.
Deve ser monitorizada a função cardíaca, designadamente quanto à possibilidade de ocorrência de arritmias, de prolongamento do intervalo QT e de sinais de isquemia, bem como a amilasemia, atendendo ao risco de ocorrência de pancreatite.
O tratamento pode ser repetido ao fim de 30 dias, embora o intervalo ideal entre os tratamentos não esteja, também, devidamente definido.
• Miltefosina, 2,5 mg/kg/dia, p.o., durante 28 dias. Embora não estejam disponíveis estudos alargados em doentes seropositivos, a boa tolerância oral e as elevadas taxas de resposta registadas em imunocompetentes levam à consideração do tratamento com este fármaco nos casos de falência às alternativas anteriores. Embora o perfil de segurança observado nos estudos realizados tenha sido aceitável, devem ser monitorizadas as funções hepática e renal e manter uma vigilância activa quanto a reacções adversas.
Também não está estabelecida a melhor estratégia para o tratamento das recidivas, frequentes nesta população. Em princípio, atendendo aos dados decorrentes das taxas de resistência observadas, poderá ser razoável utilizar um fármaco diferente do utilizado inicialmente, quando possível. O valor da utilização de combinações terapêuticas não foi avaliado.

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