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O atraso no início do tratamento relaciona-se definitivamente com um aumento de risco de mortalidade e de desfecho desfavorável (sequelas neurológicas) da MAB. Por isso, e na ausência de critérios clínicos que se relacionem de forma segura com a maioria das etiologias bacterianas, o esquema de antibioterapia inicial é, por regra, empírico, devendo ser ajustado logo que esteja disponível informação relativa ao agente etiológico e à sua susceptibilidade aos antibióticos, de acordo com as actuais recomendações dedescalonamento.
A escolha do esquema mais adequado baseia-se na sua penetração através da BHE, que se considera estar aumentada na presença de inflamação meníngea, na actividade dos fármacos escolhidos contra os agentes mais prováveis e na probabilidade de envolvimento de cada agente bacteriano em face dos factores demográficos e epidemiológicos identificados. A emergência de SPRP e de meningococos com susceptibilidade diminuída à penicilina (CIM entre 0,1 e 1,0 u,g/ml) na comunidade tem motivado a modificação da abordagem empírica da MAB, considerando a actual importância etiológica destes agentes e as graves consequências da inadequação do esquema terapêutico inicial. As cefalosporinas de 3.a geração (ceftriaxona e cefotaxima) demonstraram boa eficácia no tratamento da MAB por pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae, atingindo concentrações de 3 a 8 u,g/ml no LCR com doses de 2 g, e.v. Estas concentrações são adequadas ao tratamento de MAB por pneumococos com CIM <0,5 u,g/ml para cefotaxima, uma vez que se aceita a necessidade de obter, para os antibióticos P-lactâmicos, concentrações no LCR de cerca de 10 a 20 vezes a CIM a fim de obter um efeito bactericida adequado, mas podem ser insuficientes para pneumococos com CIM >1 u,g/ml. Nestes casos, recomenda-se a associação de vancomicina. No entanto, deve ser reconhecido que a penetração da vancomicina através da BHE é baixa, sobretudo quando com utilização concomitante de corticóides, e nunca deve ser utilizada em monoterapia. Nos casos em que o pneumococo demonstre CIM <0,1 fig/ml, a utilização de penicilina (ou ampicilina) está recomendada. O cloranfenicol, apesar da sua excelente penetração através da BHE, tem sido associado a falência terapêutica em MAB causadas quer por SPRP, quer por meningocos.

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