Vasospasmo e isquemia cerebral tardia (Hemorragia Subaracnoideia)

— Vasospasmo e isquemia cerebral tardia – a nimodipina oral (2×30 mg 4/4 horas, 21 dias) é eficaz na prevenção do vasospasmo e da isquemia cerebral tardia, devendo ser iniciada logo na admissão. Os efeitos secundários mais frequentes da nimodipina são hipotensão, taquicardia e mais raramente alterações da função hepática. Se o DTC (Doppler Transcraniano) mostrar valores de velocidade média na ACM (artéria cerebral média) superiores a 120 cm/seg, deve iniciar-se expansão plasmática com gelatina modificada 500-1000cc/dia. Se o doente desenvolver sinais neurológicos focais, pode iniciar-se a terapêutica dita de triplo H: hipervolemia, hemodiluição e hipertensão. Deve colocar-se um cateter de pressão venosa central ou de Swan-Ganz, obter uma monitorização contínua da pressão arterial e realizar DTC diário. Aumenta-se o aporte de soro fisiológico ou polielectrolítico e de colóides e, se necessário, aumenta-se a pressão arterial com dopamina ou dobutamina em perfusão e.v. até reverter os sinais neurológicos ou atingir os seguintes parâmetros ideais: PVC de 8 a 12 cm H20, 8-14 mmHg PCWP (pulmonary cappillary wedge pressure), hematócrito 33-38%, tensão arterial sistólica 170-220 mmHg ou 160-170 mmHg consoante o aneurisma esteja ou não tratado. A terapêutica de triplo H não deve ser utilizada durante mais do que 3 dias e tem várias complicações, a mais grave das quais é poder causar re-hemorragia se o aneurisma não estiver já tratado. Pode também desencadear uma insuficiência cardíaca, nomeadamente um edema pulmonar agudo. Com frequência desencadeia poliúria, podendo ser necessário utilizar desmopressina (DDAVP), 0,1-0,2 ml (10 a 20 (ug) de 12-12 horas por via endonasal, na tentativa de manter o volume intravascular. Se o doente não melhorar com esta terapêutica, deve ponderar-se o tratamento endovascular (angioplastia mecânica com balão ou química com nimodipina ou papaverina intra-arterial).