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Sensibilidade (Programação do Ventilador)

Sensibilidade – a sensibilidade (ou trigger) do ventilador é a pressão negativa que o doente necessita gerar dentro do circuito do ventilador para este reconhecer um esforço inspiratório.
Utilizam-se geralmente valores de -2 cmH2O. Quando programada de modo demasiado baixo, pode levar a um aumento do esforço inspiratório do doente. Se programado de modo demasiado alto, pode levar a autociclagem do ventilador com consequente desadaptação.
Nos últimos anos, novos métodos de diminuir o tempo de resposta do ventilador ao estímulo do doente têm sido propostos, como a NAVA (neurally adjusted ventilatory assist), onde o ventilador deteta a sensibilidade elétrica do diafragma e não as variações de pressão ou de fluxo geradas por essa atividade. São métodos potencialmente muito prometedores, embora a sua utilização na prática médica ainda esteja em início e novos algoritmos sejam necessários.

7137g 180x180 - Desmame da Ventilação Mecânica

Desmame da Ventilação Mecânica

A maioria dos doentes submetidos a ventilação mecânica são facilmente desmamáveis após melhoria da patologia que levou à sua instituição. Todavia, cerca de 20% dos doentes, colocam problemas nesta fase, em especial os com doença pulmonar crónica obstrutiva e os com doença neuromuscular.
Vários métodos têm sido utilizados neste processo: diminuição gradual do suporte de pressão, períodos progressivamente maiores de ventilação espontânea, a utilização de ventilação não invasiva.
Independentemente do método escolhido é importante:
– Verificar a existência de critérios de desmame e a inexistência de contra-indicações.
– Minimizar o uso de sedativos/analgésicos e ponderar diariamente a sua suspensão ou a redução da dose.
– Tratar agressivamente os fatores de descompensação.
– Assegurar um equilíbrio nutricional adequado.
– Tranquilizar o doente, de modo a existir um sentimento de segurança.
– Ponderar caso a caso a necessidade de realização de traqueostomia.
– Desenvolver e aplicar rigorosamente um protocolo de desmame em cada Serviço.
A realização de traqueotomia, no sentido de facilitar a higiene respiratória e diminuir o espaço morto e o trabalho respiratório, deve ser cuidadosamente ponderada nos doentes com desmame difícil e executada no momento mais adequado à situação e características de cada doente.

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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

tratamento apneia 180x180 - Ventilação Não Invasiva

Ventilação Não Invasiva

É um modo de ventilação mecânica que não necessita de via aérea artificial. Embora várias modalidades possam ser utilizadas em NIV, a mais frequente é o BIPAP (bilevel positive airway pressure). Utiliza dois níveis de pressão positiva que essencialmente combinam as modalidades de pressão assistida {pressure support ventilation – PSV) e de pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway CPAP). Por convenção a PSV é referida como IPAP (inspiratory positive airway pressure) e a CPAP é referida como EPAP (expiratory positive airway pressure). A modalidade CPAP pode ser utilizada isoladamente, mas não administra suporte de ventilação permitindo respiração espontânea a partir de uma fonte de ar com uma pressão basal elevada (superior à pressão atmosférica), sendo funcionalmente equivalente ao PEEP (positive end-expiratory pressure).
Por uma questão de facilidade de exposição e dado estas serem as siglas mais utilizadas na prática diária, será utilizada no resto deste capítulo a terminologia anglo-saxónica.
Existem ventiladores desenhados especificamente para NIV, mas muitos ventiladores de cuidados intensivos podem também ser utilizados para este fim. O ventilador é conectado a uma máscara facial, nasal ou a um capacete. A máscara nasal é melhor tolerada mas menos eficaz nos doentes sem dentes e nos doentes que respiram pela boca.
Comparativamente com a ventilação invasiva, a NIV oferece maior comodidade, permite preservar os reflexos protetores da via aérea, previne o traumatismo da via aérea superior, reduz a necessidade de sedação do doente, diminui a incidência de sinusite nosocomial e pneumonia e reduz a demora média na UCI e no hospital. Por outro lado, tem a desvantagem de aumentar o esforço respiratório, não protege a via aérea e não permite uma higiene tão eficaz. Pode provocar lesões no nariz/face e distensão gástrica, sendo que o uso do capacete está associado a edema das extremidades superiores, trombose da veia axilar e disfunção timpânica. A NIV deve ser utilizada apenas no doente vigil e colaborante, capaz de controlar as secreções na via aérea e capaz de estar coordenado com o ventilador.
Antes de iniciar NIV, as características do doente e a probabilidade de resposta favorável devem ser avaliadas corretamente, pois uma avaliação errada pode corresponder a um atraso na entubação traqueal eventualmente necessária. A experiência do pessoal médico e de enfermagem é muito importante. A sua utilização na insuficiência respiratória aguda hipoxemiante é altamente controversa, não devendo ser feita de modo não experimental ou em centros sem grande experiência.
Os doentes sob NIV devem estar monitorizados (oximetria e ECG) e em ambiente vigiado. A sedação deve ser utilizada com cuidado e a alimentação oral deve ser protelada até o doente estar estabilizado.

imagen 20071101213513 180x180 - Pressão positiva no fim da expiração (Programação do Ventilador)

Pressão positiva no fim da expiração (Programação do Ventilador)

Pressão positiva no fim da expiração – a aplicação de uma PEEP é um método extremamente eficaz de aumentar a oxigenção, dado aumentar a capacidade residual funcional, levar a uma redistribuição da água intrapulmonar dos alvéolos para o interstício e melhorar a relação ventilação-perfusão. Deve, no entanto, ser utilizado com parcimónia, dado poder levar a diminuição do débito cardíaco, a aumento da pressão intracraniana, a retenção de água e sódio e aumentar o risco de barotrauma.
Utiliza-se geralmente em valores semelhantes aos do auto-PEEP quando em presença de limitação crónica do fluxo das vias aéreas (por exemplo na bronquite crónica).
Nas situações de lesão pulmonar aguda, são necessários valores mais altos (por vezes 15 a 20 cmH2O), de preferência aplicados após observação das curvas volume-pressão do doente.

imagen 20071101213513 180x180 - Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

A instituição de ventilação mecânica no doente crítico pressupõe a existência de monitorização 24 horas por dia. Embora os ventiladores modernos estejam equipados com monitores muito sofisticados, a sua programação deve ser feita de modo adequado e nada substitui uma boa monitorização clínica. Recomenda-se, assim, como mínimos de monitorização neste tipo de doentes:
—> Radiografia do tórax após o início da ventilação mecânica e sempre que existe alguma deterioração clínica não explicada.
—> Gasimetria arterial no início da ventilação e intermitentemente, dependendo do estado do doente.
—> Medição intermitente dos sinais vitais e observação clínica frequente.
—> Oximetria de pulso e capnografia (esta última sempre que a situação clínica do doente o indicar).
—> Programação adequada dos alarmes do monitor, com especial atenção aos de pressão das vias aéreas.
Das muitas complicações que se encontram associadas à utilização da ventilação mecânica e que importa prevenir e detetar atempadamente, salientam-se:
– Barotrauma (pneumotórax de tensão, enfisema mediastínico e enfisema subcutâneo).
– Volutrauma (aparecimento de infiltrados alveolares por lesão provocada pelo uso de altos volumes).
– Deterioração hemodinâmica (especialmente em doentes hipovolémicos); agravada frequentemente pela utilização de PEEP altos ou pelo aparecimento de auto-PEEP.
– Aumento do risco de complicações infeciosas, especialmente de sinusite e pneumonia nosocomial.
– Atelectasia.
– Distrofia muscular.
– Lesão da traqueia e laringe.
Não devemos esquecer assim as medidas adjuvantes, nomeadamente a elevação da cabeceira da cama entre 30° e 45° (quando não existirem contra-indicações), eventualmente complementada pela aspiração contínua ou intermitente de secreções subglóticas, a profilaxia da trombose venosa profunda e da úlcera de stress.


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Ventilação em Algumas Circunstâncias Clínicas Particulares

1) Lesão pulmonar aguda e síndrome de dificuldade respiratória aguda – independentemente da sua etiologia, a lesão pulmonar aguda e a ARDS são acompanhadas por uma diminuição importante da compliance pulmonar. Este facto torna frequentes, durante a ventilação mecânica, a ocorrência de elevadas pressões de pico e de planalto. Limitar o volume corrente a 6 ml/kg de peso previsto e manter a pressão de planalto <30 CIT1H2O é o desejado. Hipercapnia permissiva pode ser necessária. A manutenção de uma oxigenação adequada passa pelo aumento da FÍO2 e pelo uso de PEEP. Outras estratégias como a diminuição da relação I:E pode também ser utilizada. O posicionamento do doente em decúbito ventral constitui uma opção em doentes com hipoxemia refractária. As técnicas de suporte extracorporal parcial ou total e a HFOV têm vindo a ganhar defensores em centros com grande volume de doentes tratados. 2)Doença pulmonar obstrutiva crónica - os nossos objetivos na ventilação destes doentes são a manutenção de uma adequada homeostase respiratória enquanto se tratam as causas da agudização. O volume corrente inicial deve ser entre 8 e 10 ml/kg e a frequência ajustada de modo a manter um pH normal. A PaCO2 a atingir deve ser a habitual para o doente. São necessários especiais cuidados de modo a manter um tempo expiratório suficiente (relação I:E 1:3 ou 1:4), de modo a prevenir o aparecimento de auto-PEEP importante e a ocorrência de complicações. 3) Doença pulmonar assimétrica - a existência de doença pulmonar assimétrica não é rara em contextos como o trauma, aspiração ou pneumonia lobar. A ventilação pode levar ao aparecimento de lesões iatrogénicas, por sobredistenção alveolar no pulmão saudável. Estas alterações podem ser minimizadas colocando o pulmão não envolvido na área dependente. Alguns doentes no entanto podem necessitar de ventilação pulmonar diferencial, técnica em que ambos os brônquios são entubados seletivamente e cada pulmão ventilado com a modalidade e os parâmetros mais adequados à situação clínica. 4) Doença cardíaca - a ventilação de doentes com insuficiência cardíaca congestiva ou isquemia do miocárdio deve ser sempre feita com especial cuidado para diminuir a queda do débito cardíaco secundária ao aumento da pressão intratorácica. O objetivo major é diminuir o trabalho respiratório e permitir o fornecimento adequado de oxigénio ao coração. O uso de PEEP pode ter algum interesse ao diminuir a água intra-alveolar, mas o seu uso deve ser sempre contrabalançado com as suas potenciais consequências hemodinâmicas. 5) Doença neuromuscular - Doentes com doença neuromuscular periférica tipicamente têm um estímulo respiratório intacto e pulmões normais. Podem necessitar de um volume corrente elevado para evitar a sensação de dispneia.

breathing 180x180 - Pressão inspiratória (Programação do Ventilador)

Pressão inspiratória (Programação do Ventilador)

Pressão inspiratória – durante a ventilação controlada por volume, a pressão nas vias aéreas sobe até um pico de pressão inspiratória (pressão de pico) atingida no final da inspiração. A pressão inspiratória de planalto (plateau pressure) é a pressão nas vias aéreas quando aplicada uma pausa inspiratória, imediatamente após cessar o fluxo de gás inspiratório. Os efeitos adversos resultantes da pressão inspiratória elevada constituem o aumento do risco de barotrauma, volutrauma e uma diminuição do débito cardíaco. Estes efeitos, embora ligados à pressão de pico, correlacionam-se melhor com a pressão de planalto que deve ser mantida abaixo dos 30 cmH2O.
Manobras úteis para a sua redução são a diminuição do PEEP e a diminuição do volume corrente, se possível.

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Ventilação minuto (Programação do Ventilador)

Ventilação minuto – a ventilação minuto depende do volume corrente e da frequência do ventilador. Deve ser ajustada de modo a permitir uma adequada remoção do C02 e um pH dentro dos limites da normalidade. No doente respiratório crónico deve ser ajustada de modo a manter a PaC02 dentro dos valores habituais para o doente.

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Relação inspiração:expiração (I:E) (Programação do Ventilador)

Relação inspiração:expiração (I:E) – a relação entre a parte do ciclo dedicada à inspiração e a parte do ciclo dedicada à expiração é normalmente de 1:2 (ou seja o tempo expiratório leva o dobro do tempo do que o tempo inspiratório). Nos doentes com patologias associadas a uma limitação do fluxo expiratório (por exemplo, bronquite crónica ou asma brônquica), este tempo é ainda mais elevado (relação 1:3 ou mesmo 1:4). No doente crítico, a diminuição desta relação (para 1:1 ou mesmo 2:1) é uma tática que pode ser utilizada para melhorar a oxigenação (dado aumentar a pressão média das vias aéreas) em situações de baixa compliance. Pode, no entanto, levar ao aparecimento de auto-PEEP ou a uma diminuição importante do débito cardíaco, pelo que estes devem ser sempre monitorizados.
O tempo inspiratório pode ser reduzido aumentando o fluxo inspiratório ou diminuindo o volume corrente. O tempo expiratório pode ser aumentado diminuindo a frequência do ventilador.